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クローズアップ

手術室における感染対策
日頃からの訴えかけが大事

手術部位感染(SSI)予防に積極的に取り組む施設が増えてきている。手術感染対策のガイドラインに沿ったマニュアルが各施設で作成され、安全な手術医療の推進が図られている。しかし、現実には、推奨されている術中の顔面保護具や二重手袋の着用率などは必ずしも高くないとされる。安全な手術医療を実現するためには、どのような工夫をすればよいかを探った。

手洗いはラビング法が主流

手術時の手洗いは、手術部位感染を防ぐための重要な要素の1つであり、皮膚通過菌を除去し、皮膚常在菌の菌量をできるだけ減らすことである。手術中に手袋が破損した場合でも術野が常在菌によって汚染されるリスクを最小限に止める狙いがある。常在菌は、通常感染の原因とはならないが、手術のような侵襲処置や患者が易感染性である場合には、感染を引き起こす原因となるため、手術時手洗いにおいては、常在菌まで減少させる徹底した手洗いが必要となる。

手洗い方法としては、石鹸と流水で汚れを落とした後、アルコール擦式製剤をすり込む方法(ラビング)を採用する施設が多い。CDC手指衛生ガイドライン(2002年)で推奨された方法だ。すなわち、事前の手洗いにはさほどこだわらず、あくまでアルコール消毒が重要という点である。この方法は、ブラシを用いた抗菌性スクラブ剤による手洗いと比較しても手術部位感染率に有意差がないことが確認されている。コスト面から見ても利点がある。本邦では、長年手術時の手洗いは、ブラシと消毒用スクラブ剤を用いての肘上までこする方法が一般的だった。

各施設において、最新のエビデンスを踏まえて手洗い方法のマニュアルを設定し、全員が確実に実行することが必要と考えられる。

血液が目に入りC肝に

2002年に乳がん手術の補助を務めていた女性外科医が、術中に飛散した患者の血液が目に入ったことによりC型肝炎ウイルスに感染した。この女性外科医の出産した子供もC型肝炎に罹患していた。飛散した血液から医療従事者の目を保護するために、ゴーグル、保護眼鏡、フェイスシールドなど顔面防護具(写真)が必要となる所以だ。しかし、臨床現場では、「レンズが曇る」、「レンズの透明感が悪く見にくい」、「フレームの着用感が悪い」などの理由から、術中の顔面防護具の装着率は極めて低いとされる。職業感染制御研究会が2013年に公表した調査結果によると、顔面防護具の導入率が98.6%と高かったが、実際の着用率は2.9%ときわめて低かった。

対策の1つとしては、曇らない透明感が高いレンズの製品を導入するなど、着用することへの障壁を少しでも減らすことである。また、選択肢を増やし、使用しやすいものを個々が選べるようにすることも望まれる。すなわち、一人一人に合った顔面防護具を着用できる環境を整えることがポイントといえる。術中は、外科医、麻酔医、看護師、臨床工学技士など手術に関わる全員が、顔面防護具を着用し、見学者にも着用を勧めることが望ましい。常日頃から「職業感染予防対策として顔面防護具が必要」と訴えかけていくことも欠かせない。

二重手袋の重要性

職業感染やSSI予防の観点から、二重手袋の重要性が指摘されている。手術の場面では、メスなど鋭利な器具などで手術用手袋が穿孔しやすい。手術用手袋の品質に関しては、JIS規格では1.5%までのピンホール不良が容認されている。このため、術中に手術用手袋に明らかな破損が認めない場合でも、目に見えず気づきにくい破損が発生している可能性がある。手袋に穿孔があることで、SSI発生率が高まる。また、患者の体液や血液に暴露するリスクも上昇するとされる。

手袋の種類としては、天然ゴム手袋は、柔らかな触感と高い弾力性によりフィット感に優れている。しかし、素材に含まれたタンパク質に起因するラテックスアレルギーを持つ医療従事者が近年増加している。合成ゴム手袋は、天然ゴム手袋には劣るが高い装着感を持ちラテックスアレルギーを心配することなく使用できる。ややコスト高になる傾向がある。プラスチック手袋は前出の手袋よりも装着感は劣るが、アレルギー事例は少なく、高い装着感が不要な現場で使用されている。

日本手術医学会の「手術医療の実践ガイドライン 改訂版 2013年」によると、「術野の汚染防止および職業感染防止の面から二重手袋の着用が推奨される」としている。CDCによる「手術部位感染防止のためのガイドライン1999」でも、二重装着の有効性に触れている。

国公立大学附属病院感染対策協議会による「病院感染対策ガイドライン改定第2版」では、手術用の手袋は二重装着が望ましく、内外で色の異なったインディケーター手袋の使用も考慮する」とされている。内側と外側で異なる色の手袋を装着することによって、色の違いから穿孔に気づきやすくなる利点がある。穿孔により、内側と外側の手袋の間に水分が入り込むことで手袋が密着し、内側の手袋の色が浮き出て、滲むように見える(図)。手袋を二重に装着するため、1枚で使用するよりもコスト高となるが、SSIが発生した場合の治療費を考えれば、医療経済的な利点はあるとみられる。施設によっては、数時間ごとに手袋交換を行うところもある。

感染防御の一助となる吸収シーツ

手術室など汚染が想定される汚染防止として使い捨ての吸収シーツの使用が有用とされる。手術や内視鏡検査、創傷洗浄の時に患者の身体の下に敷くもので、体液や消毒液、排泄物などの水分を効率よく吸収し、感染制御の一助となる。シーツは、高分子吸収素材が多く、吸水後も表面はさらっとしてべとつかない。手術室が汚れにくくなるため、手術後の清掃が簡単になり、手術室の回転数アップに役立つとされる。

医療用ディスポーザブル製品は増加傾向
昨今、医療安全、感染管理の重視や作業の効率化も見据えて、医療用ディスポーザブル製品の使用が増えているとされる。矢野経済研究所の2018年の市場調査によると、透析用留置針やサクション排液システム、酸素マスク・カニューラ、呼吸回路・麻酔回路、自動吻合器・縫合器、尿失禁デバイスなどで使用量の増加が続いている。特に、針刺し事故防止や血液飛散防止、誤接続防止(閉鎖回路)などの感染防止対策製品であるSafety製品、排液処理システムなどの各種吸引製品、あるいは医療従事者の作業効率を向上させるキット化・セット化製品は今後も導入や使用量の増加が続く可能性が高いとされる。

写真.暴露リスクを回避するための顔面防護具

図1.色でピンホールを知らせるインディケーター手袋

通常の手術用手袋の二重装着と比較し、内側にインディケーター手袋を用いた二重装着は、手術中のピンホール気づき率が高いとされている。

図2. 吸収シーツの用途